NCCN最新指南：纳米刀（不可逆电穿孔）入围胰腺癌治疗！
作者丨王嘉康 秦子淋 牛立志
来源丨广州复大肿瘤医院
2017年4月，NCCN指南官方网站最新发布了2017年第二版胰腺癌临床实践指南，和以往所有版本对比，出现了一些能改变临床实践的更新，尤其在纳米刀治疗胰腺癌方面。由于以指南的形式第一次将纳米刀技术写进胰腺癌的治疗中，这必将是里程碑式的更新，相信也会是引起轩然大波的更新。
胰腺癌俗称“癌中之王”。近年来，胰腺癌的全球发病率呈上升趋势，在所有恶性肿瘤中占2%-3%。能手术的病例只占20%，外科手术是治疗胰腺癌的主要手段，但难点在于根治术后平均生存时间只有18-26 个月，80%以上不能根治切除的病人生存期仅仅不到一年。因此，提高胰腺癌病人的生存质量、延长病人的生存时间，是所有医生努力的方向。
纳米刀技术首次被写进NCCN指南
在最新出炉的2017年NCCN胰腺癌临床实践指南(V2 版)中，首次提及了除手术治疗、放化疗之外的一项新技术—-纳米刀。认为其采用电脉冲诱导细胞凋亡来杀死肿瘤细胞的原理，对局部晚期胰腺癌可能具有一定的安全性和有效性，并能改善生存率。
以下是广州复大肿瘤医院院长、纳米刀首席专家牛立志博士对2017年第二版NCCN胰腺癌指南中的可能会改变临床实践的纳米刀技术的主要更新做一解读。
对失去手术机会的局部晚期胰腺癌患者来说，目前临床多采用放疗和化疗，但总体疗效不满意。其他局部疗法如射频、微波和冷冻等传统热力学消融对胰腺周围组织结构损伤大，可引起胰漏、胆漏等并发症。
纳米刀消融技术是一种不依赖热量形式的新兴肿瘤消融技术。其利用微创电极传递毫秒级电脉冲，形成外来电场改变细胞膜磷脂双分子层的跨膜电位，使细胞膜进行重排，细胞表面出现很多纳米级孔隙，导致细胞膜渗透压升高，当脉冲能超过某个电场阈值时，造成不可逆的细胞损伤，引起细胞凋亡，具有限制细胞外基质损伤和保护大血管及胆管结构的特点，因此，纳米刀技术可能是治疗邻近或包绕腹腔干、门静脉及胆总管等重要管腔等不可切除胰腺癌一种重要的选择。
纳米刀原理
纳米刀可用于治疗局部晚期胰腺癌患者
纳米刀作为一种姑息治疗技术适用于不能手术治疗、化疗或标准治疗的晚期胰腺癌患者。国外一些学者率先开展了一系列多病例的临床回顾研究和临床试验。如2012年Narayanan报道了纳米刀消融治疗14例不可切除性的晚期胰腺癌，无纳米刀消融相关死亡率，术后无病生存期分别达11个月和14个月；2015年Belfiore等报道对20例局部晚期胰腺癌行CT引导下经皮纳米刀消融治疗联合化疗，18例患者经纳米刀术后6个月病灶缩小率达42.89%。同年Paiella等报道对10例不可手术切除的胰腺癌患者行纳米刀消融，总生存期7.5个月(2.9～15.9个月)。
胰头颈部肿瘤纳米刀消融
已初步证实纳米刀的安全性和有效性
Martin RC在2012～2016年间陆续报道了其团队对不可切除的Ⅲ期胰腺癌进行纳米刀消融的临床研究。
在2013年Martin报道的临床试验中，患者随机分为2组，试验组54例患者接受纳米刀消融联合放化疗，纳米刀治疗参数为电场强度1500 V/cm，脉冲宽度70～90微秒，脉冲个数为90，对照组85例患者仅接受标准放化疗，结果试验组局部无进展生存期(14个月vs.6个月，P=0.01)，无远处转移生存期(15个月vs. 9个月，P=0.02)，以及总生存期(20个月 vs. 13个月，P=0.03)均显著优于对照组，且未发生严重的纳米刀相关并发症，这表明纳米刀消融联合放化疗对于不可切除的胰腺癌安全性较高，且与单纯标准放化疗相比，可显著延长患者生存期。
2015年Martin等报道了对200例Ⅲ期局部晚期胰腺癌行纳米刀消融治疗，其中单独纳米刀消融治疗(n = 150)，胰腺切除加纳米刀消融肿瘤边缘(n = 50)。所有患者接受诱导化疗，其中52%的患者6个月前均接受放化疗治疗。结果，37%患者出现2级并发症，6例(3%)有局部复发，总生存期为24.9个月(4.9～85月)。结果表明对于Ⅲ期局部晚期胰腺癌，纳米刀联合传统的放化疗可显著延长生存期。
治疗流程：
全面推荐指日可待
Jenks S 指出，由于此项技术较新，患者例数和多中心临床试验较少，患者是否长期获益也有待进一步观察与研究，且考虑到现在该项技术的并发症和技术难度的限制，并未全面推荐。
目前，纳米刀技术主要在欧美国家开展，已累计超过六千例纳米刀治疗病例。而在亚洲国家，该技术仍然在起步阶段。台湾是亚洲最早开展纳米刀治疗的地区，其次在中国香港、新加坡、日本、泰国、印度也已开展。中国大陆地区后来居上，在北京301医院、北京佑安医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属肿瘤医院、广州复大肿瘤医院、上海瑞金医院等多家医院都已开展了纳米刀技术，目前治疗例数及论文发表数量已在整个亚洲国家中领先。
纳米刀不仅在胰腺癌的治疗上前进广阔，也在肝门部肝癌、肾癌、前列腺癌的治疗中得到较好的效果，因为纳米刀技术的优势在于在杀死肿瘤细胞的同时，不破坏血管、神经、胆管、骨骼，因此能较好地保护器官的功能。如今，纳米刀对于胰腺癌的治疗已像奥斯卡提名一样“入围”了NCCN指南，相信在不远的将来，其安全性和有效性得到进一步的证实，必将被正式列入指南。
专家简介
牛立志博士：主任医师；广州复大肿瘤医院院长；暨南大学硕士导师；国际冷冻治疗学会(ISC)副主席；复大国际冷冻治疗中心和纳米刀治疗中心首席专家。
牛立志与其团队自2015年7月1日完成中国内地首例胰腺癌纳米刀消融手术，迄今共开展纳米刀手术愈200例，出版了中国第一本纳米刀医学专著，目前共发表纳米刀论文17篇，其中SCI 8篇，中文核心期刊9篇，是亚洲范围内纳米刀手术例数最多和发表文献最多的团队之一。
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